Jan Willem Houtsma, Caroline Albers en Gerrit Bijlsma | acupunctuur en fysiotherapie in Amstelveen | telefoon: 020 6438686

Voor uw eerste afspraak vragen wij u een vragenlijst in te vullen. Daardoor kunnen wij ons op uw klacht voorbereiden en kunnen we bij uw eerste bezoek gericht vragen stellen. Die vragenlijst kunt u via deze website invullen.

Vragenlijst Caroline Albers

Naam

Geboortedatum

Datum

E-mail adres

Telefoonnummer

1. Wat is uw klacht?

2. Hoe lang heeft u er al last van?

3. Wat is de precieze locatie van uw klacht?

4. Geef aan hoeveel hinder u er de afgelopen week van gehad heeft. Daarbijstaat 0 voor probleemloos en 10 voor heel veel last.

+ -

5. Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?

6. Welk onderzoek is er tot dusver voor deze klacht gedaan?

Voer de code in:

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Gerrit Bijlsma >

Jan Willem Housma >